Accidents et incidents, théorie causale

Un accident a toujours plusieurs causes, jamais une seule. Les théories causales (Reason, Dekker, INRS) et les outils d'enquête (arbre des causes, Ishikawa, arbre de défaillance, nœud papillon) permettent de remonter aux causes profondes plutôt que de s'arrêter à l'erreur humaine apparente. En contexte minier, cette posture est essentielle pour transformer les presqu'accidents en levier de prévention.

Définitions et cadre

Le risque zéro n'existe pas, il se gère. Les presqu'accidents sont des occasions de prévention gratuites.

Pourquoi faire de la prévention

Quatre familles de motivations

• Légales : LSST, LATMP, Loi sur les ingénieurs, Code criminel canadien C-21/C-45.
• Corporatives : objectif zéro accident, développement durable, image.
• Économiques : un accident coûte cher. En Ontario (2007), coût moyen total environ 85 000 $ par accident avec perte de temps (20 % directs, 80 % indirects). Pour une entreprise à 6 % de marge, il faut près de 1 M$ de ventes nettes pour compenser.
• Sociales : au Québec en 2022, 180 décès et 104 732 lésions pour une population active de 8,5 M. Au Canada, environ 5 morts par jour liés au travail.

L'INRS résume la démarche en neuf principes généraux de prévention : éviter le risque, évaluer, combattre à la source, adapter le travail à l'humain, suivre l'évolution de la technique, substituer ce qui est dangereux, planifier la prévention, privilégier la protection collective sur l'individuelle, et instruire les travailleurs.

Le coût d'un accident reste largement sous-estimé tant qu'on ne décompose pas les frais indirects.

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Modèles causaux

Trois grandes approches structurent la lecture d'un accident.

Le modèle de Reason est aujourd'hui la référence : un accident résulte de défaillances combinées au niveau technique, individuel et organisationnel.

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Selon la page, le modèle de Reason est aujourd’hui la référence : plusieurs barrières percées s’alignent pour laisser passer le danger, et l’accident résulte de défaillances combinées au niveau technique, individuel et organisationnel. Une barrière par niveau ; les trous sont de principe.

D’après le tableau « Modèles causaux » (ligne « Lignes de défense ») et le paragraphe qui le suit, dans cette page ; cadre conceptuel : Reason, 1990 (tableau « Ressources »). Schéma de principe.

Les causes se regroupent au minimum en trois classes (technique, humain, organisationnel) ou cinq (machine, tâche, milieu, individu, interface).

Arbre des causes (INRS)

Méthode a posteriori pour reconstituer un accident survenu. Référence : INRS ED 6163.

Principe central : un accident a toujours plusieurs causes. On reconstitue les faits en remontant du dommage vers les antécédents, en s'arrêtant aux faits (jamais aux opinions).

Code graphique

• Rectangle : fait permanent (état).
• Cercle : fait inhabituel (variation).
• Bord pointillé : incertitude.
• Lecture de haut en bas, départ au dommage. Liens verticaux ou horizontaux, jamais obliques ni croisés.

Code couleur facultatif : rouge (fait final), orange (faits directs), jaune (immédiates), vert (secondaires), bleu (organisationnelles), violet (fondamentales).

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Exemple d'arbre construit pour un accident de tapis-ski.

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Diagramme d'Ishikawa

Outil collectif en arête de poisson, d'origine japonaise (cercles qualité). Sert à classer les causes possibles d'un effet par rubriques (5M ou 6M)

• Matériel (machines, équipements)
• Méthode (tâches, procédures)
• Main-d'œuvre (comportements, formation)
• Milieu (environnement)
• Matière (intrants)
• Management (organisation)

Construction : équipe pluridisciplinaire, remue-méninges, classement consensuel par rubrique, puis priorisation. Complémentaire de l'arbre des causes.

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Le diagramme d’Ishikawa, en arête de poisson, classe les causes possibles d’un effet par rubriques ; ici, les six rubriques (6M) que la page énumère. Outil collectif, complémentaire de l’arbre des causes.

D’après la section « Diagramme d’Ishikawa » de cette page. Schéma de principe.

Arbre de défaillance et nœud papillon

Arbre de défaillance (Fault Tree) : analyse a priori, déductive, développée par Watson (Bell Labs, 1961) pour les missiles Minuteman. On part d'un événement redouté et on cherche les facteurs nécessaires et suffisants jusqu'aux événements de base, avec portes logiques ET / OU.

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Utile pour visualiser la logique et la diffuser. Limites : ne garantit pas l'exhaustivité, demande temps et rigueur.

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Nœud papillon : combine arbre de défaillance (en amont, causes) et arbre d'événements (en aval, conséquences) autour d'un événement redouté central. Exemple historique : incendie d'usine de peinture en Allemagne (2008), fuite de CO2, 107 intoxications.

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Le nœud papillon combine, autour d’un événement redouté central, l’arbre de défaillance en amont (les causes) et l’arbre d’événements en aval (les conséquences). Trois causes et trois conséquences, pour le principe.

D’après la section « Arbre de défaillance et nœud papillon » de cette page. Schéma de principe.

Exemple appliqué à la chute d'une cage : chaîne de défaillances combinées.

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Enquête d'accident, méthode

Référence principale : norme CSA Z1005-2021 (planifier, exécuter, vérifier, agir).

Quand enquêter : tout accident, mais aussi les passés proches et incidents mineurs. Les presqu'accidents sont les meilleurs candidats.

Qui : équipe pluridisciplinaire incluant les travailleurs (présence du CSS et du représentant à la prévention).

Classement des facteurs

• 3 classes : technique, humain, organisationnel.
• 4 classes (Z1005) : personnel, matériel, environnement, processus.
• 6 classes : individu, tâche, matériel, milieu, organisation, gestion.

Six étapes sur le lieu : sécuriser, observer, photographier, recueillir, interviewer, faire les croquis. Puis au bureau : reconstitution, arbre des causes, rapport, recommandations.

Faits vs opinions vs jugements : seuls les faits doivent figurer dans la chronologie. Les jugements appartiennent à la phase d'interprétation.

Application terrain

Configurations minières typiques où la causalité est complexe

Leviers d'enquête spécifiques au secteur minier

• Intégrer un représentant du sauvetage minier dès l'arrivée sur les lieux.
• Documenter les conditions atmosphériques (gaz, ventilation, température) au moment de l'événement.
• Reconstituer le dernier tour de garde : qui a vu quoi, quand, à quel niveau.
• Croiser avec les indicateurs de fatigue (heures travaillées, position dans la rotation FIFO). Voir Quarts longs et fatigue en souterrain.
• Vérifier la disponibilité et l'état des équipements de sauvetage à proximité.

Souterrain vs surface : en souterrain, la temporalité de l'enquête est contrainte par la stabilité du terrain et la ventilation. Les preuves se dégradent vite. Documenter rapidement avec photos et croquis, sans compromettre la sécurité de l'équipe d'enquête.

Ressources

Articles wiki connexes

• Appréciation du risque, méthodes
• Gestion des risques en entreprise
• Hiérarchie des moyens de prévention