Analyse des accidents
L'analyse d'accident vise à comprendre pourquoi un événement s'est produit, pour éviter qu'il se reproduise. Elle ne cherche pas un coupable, mais des causes profondes : techniques, organisationnelles, humaines. La théorie causale moderne, à la suite de Heinrich, Reason et autres, considère qu'un accident résulte presque toujours d'une combinaison de défaillances en cascade plutôt que d'une erreur individuelle isolée.
Vue d'ensemble
Trois grandes méthodes structurent l'analyse en pratique. L'arbre des causes (méthode INRS-IRSST) part de l'accident et remonte les antécédents en posant la question répétée « qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ? ». Le diagramme d'Ishikawa (en arête de poisson) classe les causes en grandes familles (méthode, milieu, matière, machine, main-d'œuvre, management). L'analyse par arbre de défaillance (FTA) part d'un événement redouté et décline les combinaisons de défaillances qui y mènent, avec une logique booléenne. Chaque méthode a ses forces : l'arbre des causes est très utilisé en SST québécoise, Ishikawa est rapide pour un débriefing d'équipe, FTA est plutôt utilisé en ingénierie de fiabilité.
Articles couverts
| Article | Couvre |
|---|---|
| Accidents et incidents, théorie causale | Modèles Heinrich, Reason, Bird |
| Programme d'enquête d'accidents | Démarche d'enquête en pratique |
| Signaler un presqu'accident en mine | Signalement et culture juste |
| Indicateurs avancés et tardifs en SST | Indicateurs réactifs et proactifs |
| Gestion des risques en entreprise | Boucle gestion-action |
Articles de loi pertinents
| Article | Couvre |
|---|---|
| art-62-LSST | Avis d'accident grave à la CNESST, rôles et pouvoirs |
| art-51-LSST | Obligation de prévention |
| art-51.11-LSST : paragraphe 11 de l'article 51 (équipements de protection fournis gratuitement) | Information et formation |
| art-309-RSST | Enregistrement des accidents |
Application terrain
En contexte minier, l'enquête d'accident se complique pour plusieurs raisons : la scène peut être instable (effondrement, contamination), les témoins peuvent être en état de choc, les équipements en cause peuvent avoir été déplacés pour les opérations de secours. La discipline d'enquête doit donc inclure : sécurisation de la scène, photos rapides, prélèvements, entretiens distincts des témoins, reconstitution.
La culture juste est un préalable : tant que les travailleurs craignent la sanction, ils minimisent ou cachent les presqu'accidents et l'enquête causale devient impossible. Les sites miniers performants en SST partagent ce trait : un taux de signalement de presqu'accidents nettement supérieur à la moyenne, et un suivi visible des recommandations.
Les recommandations d'enquête doivent obéir à la hiérarchie des moyens : une recommandation qui se limite à « rappeler la procédure » ou « former à nouveau » est généralement insuffisante quand le contrôle d'ingénierie aurait pu rendre l'erreur impossible.
Pour aller plus loin
- Wiki frère : Wiki Droit du travail pour les obligations de déclaration et les enquêtes CNESST
- Wiki frère : Wiki SST psychosociale pour le facteur humain et la culture
- Ressources externes : INRS-IRSST arbre des causes, modèle Swiss Cheese (Reason), HSE accident causation
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- art-309-RSST
- art-51-LSST
- art-62-LSST
- Gestion des risques en entreprise
- Indicateurs avancés et tardifs en SST
- Programme d'enquête d'accidents
- Signaler un presqu'accident en mine